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多学科“共管”智慧,让高龄老人“死亡性骨折”不再可怕
  • 发布日期:2020-06-09
  • 来源:北京积水潭医院
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  有一种老年人常见的骨折,它的1年死亡率高达20%~30%,致残率约为50%。也就是说,10个发生这种骨折的人,在一年中,有2~3个人会因此去世,有5个会落下残疾。

  这种骨折也被称为“死亡性骨折”或“人生的最后一次骨折”。它就是我们常说的老年髋部骨折,这是最为严重的老年脆性骨折之一。

  老年人一旦发生髋部骨折,不仅会失去活动能力,只能卧床,还可能迅速诱发褥疮、肺部感染、下肢静脉血栓等一系列致命的并发症。同时,由于这类患者常常基础疾病问题多,身体状况差,因此,想要做骨折手术,并没有那么容易。

  | 90岁的刘爷爷跌倒了 |

  90岁的刘爷爷在家中不慎跌倒后,被送到了北京积水潭医院的急诊,医生诊断为左股骨颈骨折。

  刘爷爷还患有10年的高血压,16年的糖尿病,近半年还在做肾衰透析。这些情况都让接诊的医生们警惕了起来。

  很快,北京积水潭医院的创伤骨科、老年科、麻醉科、康复科、药剂科等多学科的专家们集结到一起,为刘爷爷制定出个性化的手术方案、麻醉方案和髋关节康复训练方案。

  就在入院的第二天下午,老年创伤骨科病区团队为刘爷爷成功施行了人工股骨头置换术。手术仅用了40分钟。此时,从老人入院到手术完成,还不到48小时。

  术后,刘爷爷可以正常进行透析,通过一定时间的康复训练,恢复到了受伤前的活动状态。

  | 当髋部骨折成为挑战 |

  北京积水潭医院创伤骨科曾对2002年~2010年收治的65岁及以上髋部骨折患者进行了分析。结果显示,患者的平均年龄在不断增加,合并内科疾病的比例高达55.8%,平均治疗费用平均每年增长18.3%。

  北京积水潭医院副院长、创伤骨科主任吴新宝认为,随着我国人口老龄化程度逐年加重,老年髋部骨折患者也逐渐增多。髋部骨折逐渐成为我国卫生部门和创伤骨科医师面临的重要挑战。

  目前,尽早手术以减轻疼痛,允许患者早期下床活动,避免卧床导致的相关并发症,已成为公认的治疗方法。而在手术时机上,有很多的研究和指南建议在48小时内完成老年髋部骨折手术。

  吴新宝教授表示,当前老年髋部骨折的手术方法已相当成熟,治疗成功率很高,但由于老年患者常需要骨科、麻醉科和内科等多个科室的参与。而传统的会诊模式治疗效率较低,无法保证手术尽快进行。相关科室的协调与沟通问题常常比手术本身更为棘手。因此,探索出一条优化诊疗流程,缩短患者治疗时间,提高手术成功率的新道路迫在眉睫。

  “共管”患者,省下等待时间 |

  从2015年5月开始,北京积水潭医院针对老年髋部骨折成立骨科和老年科医生共管的“老年髋部骨折治疗单元”。收治患者的标准包括:

  65岁及以上;

  诊断为髋部骨折,排除病理性骨折,排除假体周围骨折;

  受伤距就诊时间在21天以内。

  2018年3月,在骨科、麻醉科和老年病科等多个相关科室组成协作治疗组的基础上,北京积水潭医院于又成立了老年创伤骨科病区。

  创伤骨科副主任医师杨明辉介绍,新的就诊流程就是在保证高质量治疗的前提下,在围绕缩短患者术前等待时间和住院时间下功夫。

  在新的流程下,患者首先在急诊完善住院前检查,并经骨科、老年病科和麻醉科医生初步评估后,收入老年髋部骨折治疗病区。

  患者住院期间,创伤骨科、老年科、麻醉科、康复科、药剂科等多学科通力合作,其中,骨科医生负责手术的相关准备和实施。老年病科医生负责患者合并症的评估和调整。麻醉科医生尽早进行麻醉评估与麻醉方案制定。

  在完成患者所有的病情评估后,适合手术的患者就能得到尽早手术。老年髋部骨折手术安排在常规时间进行,不安排急诊手术。

  杨明辉还表示,病区对于不同类型的骨折,治疗方法也不尽相同。

  股骨转子部骨折,包括转子间骨折和转子下骨折,常规应用骨科牵引床和透视进行骨折复位固定术,根据骨折粉碎程度、稳定性和医生经验,选择髓内或髓外固定。

  移位的股骨颈骨折,进行人工关节置换术;

  无移位或外展嵌插的稳定股骨颈骨折,行空心钉内固定术。

  同时,临床医生会鼓励患者术后尽早坐起,术后第1天下地活动,允许患肢在疼痛可耐受范围内完全负重,并由康复科医生指导患者功能康复。

  患者出院后,还可获得个性化的康复支持,包括去康复医院进行康复,以及居家康复,医院分别在术后3个月、6个月、1年进行随访。其中,居家康复护理服务上门时间于患者出院后平均72小时内进行,康复率51.2%,后续将逐步推广扩大;院外随访跟踪率为79.5%。患者生活自理能力恢复平均60天。

  | “共管”这条路走对了! |

  杨明辉认为,老年髋部骨折不是急诊手术,也不是择期手术,而是亚急诊手术,临床医生的目标就是尽可能在48小时内完成手术治疗。同时,要准确评估患者内科合并症对于手术治疗的风险,找到短期内可改善的合并症并尽快治疗。

  杨明辉表示, “共管模式”除了治疗模式的改变,另一核心改变是整个治疗团队治疗理念的改变和统一。

  例如,如果合并症短期内不能改善,进行过多的辅助检查无助于降低手术风险,只会拖延手术时机。另外,对于一些影响手术的因素,例如患者出现肺部感染,应用阿司匹林和氯吡格雷等药物,在老年髋部骨折治疗时需要重新考虑,全面评估尽早手术的风险和为此拖延手术的缺点,并进行积极的探索和研究。

  麻醉科主任王庚介绍,老年人器官功能储备下降,发生髋部骨折后,还需要面临创伤和手术的二次打击,给身体造成非常大的负担。若麻醉不到位会影响患者自身的代偿能力,麻醉药物要尽量选择影响小的,并需要根据患者的具体健康状况、体重、年龄进行精细调节。

  从2015年5月开始,麻醉科根据老年髋部骨折共管模式的特点,优化了麻醉科术前评估、超前镇痛、手术麻醉管理等相关流程,建立了专门针对老年患者的麻醉亚专业团队。

  麻醉科医师张文超很早就加入了老年髋部骨折治疗团队,对此深有体会。张文超说,为了避免患者进入手术室最后一刻停掉手术,麻醉科医生在急诊时就开始对患者病情进行评估,并在急诊对患肢进行区域神经阻滞麻醉,这也是美国骨科医师协会老年髋部骨折治疗指南的强烈推荐。

  那么,“共管模式”效果如何?数据来说话!

  2019年,北京积水潭医院全年收治受伤3周以内的急性老年髋部骨折患者(65岁及以上)1309例,平均年龄为79.7岁,手术治疗率为98.3%,其中转子间骨折内固定固定47.9%,半髋置换32.1%,全髋置换9.5%,空心钉固定10.5%。

  患者平均住院时间为4.03天,急诊就诊到住院平均时间为23.3小时,从住院到手术平均时间为31.1小时。住院48小时内手术率为82.1%。

  多位专家表示,在老年髋部骨折“共管模式”的实施过程中,治疗流程并非一成不变,而是一个发现问题、解决问题并逐步优化的动态过程,一切都只为了让更多的老年患者从髋骨骨折这种“死亡性骨折”中康复过来!